La psoriasi è una malattia diffusa nelle donne in età fertile: circa una su 100 in età riproduttiva ne soffre più o meno seriamente. Si può avere una gravidanza? E nel caso, proseguire le cure? Quali rischi per sé e il bambino? Risponde a queste domande Francesca Lupi, specialista in dermatologia presso Villa Betania a Roma e coordinatrice della Rete Psoriasi di Isplad.
1. In caso di psoriasi, la gravidanza è controindicata?
Si può affrontare una gravidanza, ma dato che l’evoluzione e la gravità della malattia non possono essere previste durante la gestazione, le scelte terapeutiche devono essere discusse insieme al medico e personalizzate.
2. La psoriasi migliora o peggiora in gravidanza?
Dipende: in oltre il 40% dei casi migliora, in quasi il 20% peggiora, dal 21% al 56% rimane stabile. Questo a causa dei cambiamenti ormonali e del conseguente stato immunosoppressivo, ma anche delle modifiche apportate alla terapia. Le donne in attesa presentano infatti un’elevata concentrazione di glucocorticoidi (i livelli sono circa il doppio durante il terzo trimestre e 2 -3 mesi dopo il parto rispetto al periodo precedente alla gravidanza), ormone lattogeno placentare umano, prolattina e gonadotropina corionica umana. Durante il post-partum, in più della metà dei casi la malattia peggiora, con comparsa di nuove lesioni o estensione di quelle esistenti.
3. Cosa rischia la donna in gravidanza che soffre di psoriasi?
La gravidanza nelle donne con psoriasi severa rappresenta una situazione rischiosa a causa delle opzioni terapeutiche limitate e delle diverse comorbidità. Nelle gravide affette da forme moderate e severe si possono manifestare disturbi ipertensivi, basso peso alla nascita (LBW) per età gestazionale, parto pretermine, disturbi depressivi, diabete gestazionale, aborto spontaneo.
4. Quante probabilità ci sono che anche il bambino soffra di psoriasi?
I rischi sono del 50% se entrambi i genitori sono affetti, il 16% se solo un genitore e l’8% se nessuno dei genitori ma un fratello ha la psoriasi.
5. In gravidanza possono bastare le terapie locali, come creme e gel?
Per le forme lievi e localizzate di psoriasi, il trattamento topico è la prima opzione, per ridurre al minimo i possibili effetti teratogeni. I più indicati sono creme emollienti e corticosteroidi, in forma molto limitata, tacrolimus e calcipotriolo, in associazione a corticosteroidi, su piccole superfici o quando non si possono utilizzare terapie alternative.
6. In gravidanza si può ricorrere alla fototerapia per la psoriasi?
Gli UVB rappresentano la migliore opzione terapeutica in caso di forme diffuse di psoriasi, se la dose cumulativa non è troppo alta. Quando supera la soglia prevista, invece, si può andare incontro a calo di acido folico, che va reintegrato per evitare malformazioni del tubo neurale, e/o un peggioramento del melasma.
7. Quali farmaci per bocca sono indicati in gravidanza per le forme gravi di psoriasi?
Si può usare la ciclosporina A (CSA) per brevi periodi: questa molecola attraversa la barriera placentare e può essere correlata a prematurità e LBW. Inoltre passa nel latte materno con conseguente rischio di immunosoppressione neonatale indotta.
8. Ci sono dei rischi legati all’assunzione prolungata di farmaci cortisonici in gravidanza?
La somministrazione a lungo termine di corticosteroidi sistemici è associata a LBW, diminuzione della crescita intrauterina, reflusso gastroesofageo e schisi orale, perciò questi farmaci dovrebbero essere evitati nel primo trimestre. Spesso però quando i corticosteroidi vengono sospesi la malattia si ripresenta, a volte in una forma più grave, come la forma eritrodermica o pustolosa.
9. Ci sono invece principi attivi controindicati?
Sì, Metotrexato e Acitretina sono controindicati a causa dell’effetto teratogeno. Per il primo si consiglia di aspettare, per il concepimento, almeno 6 mesi dalla sospensione, per l’Acitretina fino a 3 anni. Anche Apremilast è controindicato, così come acido fumarico per via orale. Si raccomanda, durante l’ultimo trimestre, l’interruzione del trattamento sia con Secukinumab che con Ustekinumab, due farmaci biologici: il passaggio placentare è scarso all’inizio della gravidanza e durante le prime settimane, ma aumenta dopo 16 settimane.
10. Cosa dicono gli studi sull’utilizzo dei farmaci biologici in gravidanza?
Nelle forme più gravi di psoriasi in gravidanza o in caso di artrite psoriasica, diversi report sugli anti TNF-alfa ne sottolineano l’utilità soprattutto nei primi mesi di gravidanza. Attualmente possono essere usati: Adalimumab, Etanercept e Infliximab.
L’Organisation of Teratology and Information Specialists non ha riscontrato alcuna correlazione tra la somministrazione e l’aumentato rischio di malformazioni. Tuttavia, a causa di elevate concentrazioni nel sangue fetale, il trattamento con inibitori del TNF-alfa potrebbe portare a immunosoppressione fetale e quindi neonatale. Sono quindi sconsigliati durante il terzo trimestre.
Certolizumab pegol, un agente anti-TNF PEGilato, non attraversa la placenta e dovrebbe essere la terapia di prima linea utilizzata nelle donne in gravidanza con psoriasi moderata o severa. È indicato per esempio in caso di dolori importanti dovuti ad artrite psoriasica.