E’ noto come la malattia di un organo possa coinvolgere in misura diversa la normale funzionalità di altri organi, al primo correlati per motivi anatomici e/o funzionali, compromettendone l’equilibrio biologico e metabolico. Anche il sintomo cutaneo è spesso epifenomeno di processi morbosi i cui meccanismi e le cui specifiche etiologie, risiedono in un disturbo più profondo. Nello specifico, è evidente come nella storia clinica di diverse malattie epatiche, uno o più sintomi, legati alla compromissione funzionale del fegato, possano esprimersi anche in maniera eclatante, a livello della pelle. Basti pensare, ad esempio, all’ittero, cioè alla colorazione gialla di mucose e cute, che insorge in corso di epatite virale e ne rappresenta spesso un sintomo precoce. E’ questo il motivo per cui spesso l’internista e il dermatologo si trovano a cooperare strettamente nella formulazione di una diagnosi, privilegiando quella visione olistica dei sintomi, riconosciuta come base essenziale per un corretto approccio al paziente, considerato nel suo insieme, come entità biologica inscindibile. In particolare, è nostro convincimento che proprio tale visione del paziente epatologico possa condurre ad una diretta diagnosi attraverso la considerazione di tutti i sintomi presentati e dunque anche di quelli cutanei; questi possono rappresentare non solo la manifestazione sintomatologia visibile della patologia epatica sottostante (come nel caso dell’ ittero) ma anche la manifestazione di una complicanza della malattia stessa che coinvolge la cute, come nel caso, ad esempio, dell’ emocromatosi o della crioglobulinemia.
A volte, e non raramente, un sintomo o una sofferenza della cute può esprimere una conseguenza, una reazione avversa, un effetto collaterale di un farmaco utilizzato in corso di epatopatia, come nel caso dell’uso degli interferoni nelle epatiti virali. Ed è anche vero il contrario e cioè l’instaurarsi di una patologia epatica (per esempio un rialzo delle transaminasi) dopo la somministrazione di un farmaco utilizzato per una patologia cutanea come può accadere, per esempio, con l’uso dei retinoidi per il trattamento dell’acne.
L’ interessamento cutaneo dei pazienti affetti da patologie croniche del fegato si presenta con un’ampia gamma di manifestazioni cliniche: alcune di esse sono oggi ben note, per altre si vanno dimostrando le sole modalità patogenetiche, pur non riconoscendovi alcuna eziologia e altre ancora restano oscure, tanto che per esse si sono ancora solo formulate varie ipotesi sulle probabili cause e patogenesi. Le combinazioni e rappresentazioni cliniche di queste lesioni elementari sono contraddistinte da segni e sintomi riferibili non solo alla cute in senso stretto, ma anche, e frequentemente, agli annessi cutanei e alle mucose visibili. Le molteplici relazioni intercorrenti tra cute ed epatopatie croniche scaturiscono non solo dall’osservazione clinica dei pazienti, e quindi dall’osservazione di una loro più o meno costante associazione, ma anche dalle sempre più crescenti e profonde conoscenze sulle reciproche interazioni bio-umorali esistenti e dimostrabili tra fegato e sistema muco-cutaneo.
Tra le varie manifestazioni cutanee, che possono essere riscontrate in corso di malattie epatiche, vogliamo considerare, a mò di esempio esemplificativo, l’ittero e il prurito. Si tratta di due sintomi assai frequenti nell’ epatopatico e che esprimono l’accumulo negli strati cutanei superficiali, rispettivamente di bilirubina e di sali biliari, ambedue componenti essenziali della bile i quali, quando riversati patologicamente nel torrente ematico, si depositano nella cute determinandone uno stato di sofferenza sintomatica.
L’ epatopatia cronica da virus C torna prepotentemente esemplificativa invece, nel caso di malattie cutanee di tipo iatrogeno. Il suo trattamento farmacologico si fonda oggi su due capisaldi rappresentati dall’attività antivirale della ribavirina e dall’ attività antivirale ed immunostimolante dell’interferone alfa; proprio l’uso di questo ultimo può scatenare l’insorgenza di svariate patologie cutanee, dal lichen alla psoriasi; naturalmente senza scordare anche come l’epatite cronica da virus C sia in grado di determinare direttamente complicanze cutanee anche gravi come la necrosi cutanea da crioglobulinemia e vari tipi di mucositi.
A parte il caso di patologie a provata eziopatogenesi, abbiamo poi il riscontro clinico di patologie miste cutaneo-epatiche la cui eziopatogenesi è ancora in parte oscura ma la cui associazione è provata statisticamente come nel caso, per esempio, dell’associazione tra cute grassa e steatosi epatica. Infine è intuitivo il riscontro di sintomi di sofferenza epatica (aumento della bilirubina e/o delle transaminasi e/o della gammaGT, per esempio) in caso di terapie che utilizzano farmaci che esprimono la loro tossicità sui fisiologici emuntori di eliminazione e metabolizzazione come il rene e il fegato che diventano così organi bersaglio di possibili effetti collaterali.
Il razionale di questa rapida e certamente incompleta disamina del problema, non risiede soltanto nella volontà di far luce sugli innumerevoli punti oscuri che ancora permangono nella comprensione dei meccanismi patogenetici che accomunano fegato e cute; esso rappresenta infatti, il tentativo di riordinare e ridistribuire alle giuste competenze alcune malattie cutanee, il cui trattamento esclusivamente e selettivamente dermatologico potrebbe non essere vantaggioso per il malato, qualora fosse privato del contributo di un trattamento studiato ed attuato anche in chiave internistica. Vale, per quanto detto, anche l’esatto contrario e cioè che il contributo dermatologico deve essere chiamato in causa, affinché l’internista possa, di volta in volta, e per ogni malato, integrare lo studio dermatologico all’ iter diagnostico propriamente internistico, al fine ultimo di realizzare il miglior intervento terapeutico possibile. Tale intervento potrà consentire di diagnosticare correttamente e risolvere non solo l’espressione sintomatica cutanea della patologia ma anche i meccanismi patogenetici che ne rappresentano la base.
Prof. Sergio Neri
Specialista in Medicina Interna ed Epatologia
Direttore del Dottorato di Ricerca in Malattie del Fegato
Università degli Studi di Catania