O.S.H.M.D. – PRIMA PARTE
Il dermatologo Renato Rossi, in esclusiva per Isplad, illustra i vantaggi e le peculiarità della dermoscopia da 170 fino a 400x, o Optical Super High Magnification Dermoscopy (O.S.H.M.D.), con un ampio corredo fotografico.
Qui il primo di tre articoli, che saranno pubblicati su questo sito in sequenza.
Per domande o approfondimenti è possibile contattare ai seguenti recapiti il
Dott. Renato Rossi: Tel. +39 328 912 9081 -E-mail rossirenat@libero.it
Di Renato Rossi – Ormai da diversi anni in dermatologia l’impiego della dermoscopia ha dimostrato di facilitare il riconoscimento clinico di diverse patologie cutanee, sia di natura infiammatoria che infettiva, nonché in ambito oncologico nella diagnostica dei tumori della pelle.
Tuttavia, nonostante i progressi nell’affinazione delle acquisizione delle immagini e nella codifica delle stesse attraverso la ricerca di pattern e criteri, nella pratica dermoscopica quotidiana a volte ci troviamo di fronte a casi di difficile interpretazione. Diventa così arduo decidere come gestire la lesione e sarebbe utile poter scendere più nel dettaglio per chiarire i nostri dubbi diagnostici.
A questo punto ci si offre la possibilità di un upgrade: cambiando ottica e settaggio in 10 secondi siamo proiettati nel mondo dell’alto ingrandimento demoscopico o Optical Super High Magnification Dermoscopy (O.S.H.M.D). Vediamo particolari ed aspetti che ci facilitano e ampliano l’interpretazione delle immagini convenzionali, partendo da 170x, 240x e 300x fino ad arrivare all’ingrandimento di 400x, che ci permette di evidenziare le singole cellule. Le immagini sono ottenute da una visione ottica diretta della lesione e non dalla moltiplicazione digitale dell’immagine convenzionale.
Si tratta di immagini per certi aspetti simili a quelle che si possono acquisire con il Laser Confocale e che ci permettono in vivo un ingrandimento prossimo alla sezione istologica del patologo.
Possiamo avere una visione approfondita della rete e dei globuli: dettagli inediti che ne chiariscono le atipìe come l’eterogeneità delle dimensioni dei melanociti patologici; nelle aree chiare di regressione del melanoma, scopriamo gli “angled nests” e l’“angulated network”, coi melanociti stipati in un’architettura tissutale epidermica sovvertita; infine il “cellular spread” con la dispersione dei melanociti ci basta per capire che si tratta di melanoma.
Questi sono solo alcuni esempi dei nuovi patterns in alto ingrandimento frutto dello studio di migliaia di immagini confermate dal confronto con le immagini istologiche del dermopatologo Gerardo Ferrara.
L’obiettivo è quello di iniziare a formare nella nostra mente una nuova iconografia dermoscopica che si integra con quella convenzionale e che contribuisce a migliorare le nostre capacità diagnostiche.
Ecco una serie di immagini che aprono le diverse prospettive di impiego della dermoscopia 400x.
Toccare o cliccare o sull’immagine per ingrandirla
FOTO 1 (immagine O.S.H.M.D di scabbia 400x)
Ciò che vediamo a 400x sul monitor corrisponde a 1×0,5 mm di superficie cutanea. La definizione dei dettagli della scabbia si spinge fino a mostrarci gli embrioni all’interno delle uova.
FOTO 2 (immagine O.S.H.M.D di Demodex 400x, in alto a destra immagine al microscopio elettronico)
Nella rosacea non trattata possiamo individuare le “codine” del Demodex a conferma della nostra diagnosi.
FOTO 3 (particolare di cheratosi seborroica: a sinistra immagine O.S.H.M.D, a destra immagine di laser confocale)
In questa comparazione eseguita dal prof. Perrot notiamo la sovrapponibilità dell’immagine a 400x con quella del laser confocale di un particolare di una cheratosi seborroica.
FOTO 4 (nevo giunzionale: immagine dermoscopia 20x e O.S.H.M.D 400x)
Nelle lesioni melanocitarie a 400X abbiamo una visione più approfondita della rete: le linee ci appaiono come melanociti incolonnati che delimitano le papille dermiche; tra una fila e l’altra lo spazio più chiaro (che corrisponde alla parte centrale del ”binario”) è molto ben definito.
Foto 5 (melanoma: immagine dermoscopica 20x)
In questa lesione melanocitaria, indicate dalle frecce, notiamo alcune linee ispessite, grossolane, che terminano bruscamente alla periferia; cambiamo il settaggio e l’ottica ed in 10 secondi entriamo nel mondo dell’O.S.H.M.D.
FOTO 6 (melanoma: immagine O.S.H.M.D 240x)
A 240x in corrispondenza delle linee prominenti che vedevamo a 20x scompare l’area chiara centrale del binario: si fonde con le due linee formando dei cordoni che vediamo meglio definite a 400x nell’immagine successiva.
FOTO 7 (melanoma: immagine O.S.H.M.D 400x)
Questi cordoni sono agglomerati di melanociti che hanno invaso le creste interpapillari.
FOTO 8 (melanoma: immagine istologica vs immagine O.S.H.M.D 400x)
L’immagine istologica di Gerardo Ferrara della stessa area ci mostra (delimitate dai cerchi gialli) lo spread pagetoide di melanociti nelle creste interpapillari, corrispondente nell’immagine dermoscopica ai melanociti che invadono l’area centrale chiara del binario fondendosi con le linee a formare i cordoni cellulari.
FOTO 9 (nevo dermico O.S.H.M.D 400x: Small Cyrcles)
L’alto ingrandimento ci offre una visione approfondita anche del nevo dermico: ci conduce all’interno dei suoi globuli e spesso ci mostra gli “Small Cyrcles”: melanociti sotto forma di piccoli cerchi, con lo stesso diametro e bordi nettamente definiti. Alcuni sono pigmentati, altri sono chiari al centro. Sono diagnostici perché si trovano soltanto nel nevo dermico.
FOTO 10 (Small Cyrcles nel nevo dermico O.S.H.M.D 400x e corrispettivo istologico)
Questo è un nevo dermico che è stato escisso perché nei mesi precedenti era comparsa un’appendice risultata poi melanoma. A sinistra vediamo nell’immagine dermoscopica gli Small Cyrcles all’interno di una papilla dermica. A destra nella sezione istologica di una papilla esofitica, allo stesso ingrandimento, vediamo una corrispondenza dei melanociti con gli Small Cyrcles.
FOTO 11 (nevo dermico O.S.H.M.D 400x: Small Cyrcles)
Quale diagnosi faremmo d’istinto sull’immagine dermoscopica in alto a sinistra? Carcinoma basocellulare, ovviamente. Invece la visione a 400x ci mostra diffusi small cyrcles: si tratta difatti di nevo dermico.
FOTO 12 (nevo dermico: immagine clinica e dermoscopica 20x)
Lesione melanocitaria in un paziente di 20 anni in sede sensibile di difficile gestione: l’immagine a 20x non ci rassicura e sarebbe necessaria una biopsia.
Foto 13,14 (nevo dermico O.S.H.M.D 400x: Small Cyrcles )
L’alto ingrandimento a 400x sorprendentemente ci mostra un tappeto di “Small Cyrcles”: ciò ci indirizza verso la diagnosi di nevo dermico, consentendoci, per lesioni simili, di metterle in follow-up.
FOTO 15,16 (nevo dermico: immagini istologiche)
L’istologia ci conferma la diagnosi.