Se c'è un campo dermatologico in cui il panorama europeo differisce radicalmente da quello americano è quello del trattamento del melasma. Questo è dovuto al recente divieto introdotto ai pazienti della CEE sull'uso dell'idrochinone; pertanto negli ultimi anni molte altre sostanze alternative hanno preso campo e sostituito l'idrochinone nella terapia depigmentante del dermatologo.

Con tutto il rispetto per le decisioni del nostro Legislatore, pensiamo che sia comunque utile dare uno sguardo alla terapia topica del melasma quale viene eseguita oltreoceano.
L'occasione ci viene data da un recente articolo apparso sul Cosmetic Dermatology in cui si riassumono tutte le attuali opzioni terapeutiche sull'argomento.
Le sostanze utilizzate sono fondamentalmente quattro: l'idrochinone, la tretinoina, l'acido azelaico e gli alfa-idrossiacidi spesso (come d'altronde anche in Italia) in combinazione tra loro.
L'idrochinone inibisce l'azione della tirosinasi, altera la struttura dei melanosomi e produce anche un danno al melanocita.

L'FDA consente l'uso dell'idrochinone fino alla concentrazione del 2%. Si trovano tuttavia in commercio prodotti contenenti idrochinone fino alla concentrazione del 5%; a questi livelli possono essere frequenti reazioni irritative o allergiche con prurito e bruciore. Qualche autore consiglia l'esecuzione di un patch test prima dell'applicazione dell'idrochinone.

Un'altra sostanza di grande utilizzo è l'acido retinoico alla concentrazione dello 0,1% il cui meccanismo d'azione si esplica interferendo con il trasferimento dei melanosomi dai melanociti ai cheratinociti. Esistono inoltre molti prodotti contenenti retinolo i quali vengono commercializzati per le macchie e le rughe fini; tuttavia questi prodotti non vengono considerati specifici per i melasma.

Approvato dalla FDA per la cura dell'acne ma in realtà molto utilizzato dai dermatologi americani per il melasma è anche l'acido azelaico al 20%. Esso ha un’azione diretta sulla tirosinasi e inibisce anche l'attività di ossidoriduttasi dei mitocondri. Da studi sperimentali eseguiti esso risulta più attivo dell'idrochione al 2% ed equivalente all'idrochinone al 4% senza peraltro avere gli effetti irritativi di quest'ultimo. L'irritazione che esso provoca, quando presente, è sempre molto leggera.

Esiste poi tutta una gamma di prodotti combinati dei quali il più conosciuto è la formulazione di Kligman e Willis consistente nello 0,1 % di tretinoina, il 5% di idrochinone, e lo 0,1% di desametasone. In questo prodotto il desametasone non ha solo un’azione di protezione nei confronti dell'effetto irritante della tretinoina e dell'idrochinone ma ha anche un’azione inibente nei confronti dell’ttività secretoria del melanocita. Il prodotto tuttavia deve essere utilizzato per periodi brevi per evitare gli effetti collaterali (in parte antagonizzati dalla tretinoina) consistenti in teleangectasia, atrofia e acne.

Un’altra formulazione recentemente approvata dalla FDA è la combinazione di tretinoina alllo 0,05%, idrochinone al 4% e flu0cinolone acetonide in crema base. La combinazione di questi prodotti si è rivelata superiore all'uso del singolo prodotto (tretinoina + fluocinolone, idrochinone + fluocinolone). Il prodotto (che può dare reazioni allergiche in quanto contiene sodio metabisolfito) non deve essere utilizzato per più di 8 settimane per evitare gli effetti collaterali.

Un altro prodotto contiene la tretinoina allo 0,01 % e il mequinolo al 2%. Quest'ultimo è underivato dell'idrochinone ed esplica la sua azione sul melanocita e sulla tirosinasi. Esso è più efficace del mequinolo usato da solo e di efficacia uguale alla tretinoina allo 0,01%. Anch'esso può determinare i soliti effetti irritativi consistenti in bruciore, desquamazione, prurito.

E' pure disponibile una combinazione di idrochinone al 4% e di retinolo. Essa viene utilizzata due volte al giorno per 12 settimane. Esso presenta una attività superiore alla sola tretinoina con minori effetti collaterali (solo secchezza cutanea).

Per quanto non esista un prodotto commerciale che combini l'acido azelaico con acido glicolico, tuttavia queste due sostanze vengono usate sequenzialmente in tutti quei casi che non rispondono all'idrochinone o in cui sia presente ipersensibilità allo stesso. Gli effetti irritativi sono in genere minori rispetto ai prodotti precedenti.

Ai trattamenti alternativi (peeling, dermoabrasione, laser) praticati negli USA (e comunque già molto più simili a quelli europei) dedicheremo un prossimo articolo.

Dott. Giuseppe Parodi
Dermatologo Plastico a Genova